Tratamento abrangente para síndrome de Down e lesão cerebral garantido pelos planos de saúde

O STJ decidiu, que as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de oferecer cobertura ampla para sessões de equoterapia prescritas a beneficiários com síndrome de Down e paralisia cerebral. Essa decisão representa uma conquista significativa para as famílias que possuem parentes ou filhos com essas condições médicas. Recentemente, a mesma decisão foi dada para o tratamento de autismo, reforçando a importância do acesso a terapias multidisciplinares para pessoas com necessidades especiais.

No caso em questão, a Unimed havia questionado a cobertura do tratamento com equoterapia para uma criança com paralisia cerebral, assim como o tratamento multidisciplinar, incluindo a equoterapia, por tempo indeterminado e com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada, para uma criança com síndrome de Down. No entanto, a operadora foi condenada a custear os tratamentos pelas instâncias inferiores.

A Unimed alegou que a equoterapia não estava prevista no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não poderia ser compelida a fornecer essa cobertura. Além disso, a operadora argumentou que não era possível custear tratamentos fora da rede credenciada.

No entanto, a relatora dos recursos, ministra Nancy Andrighi, destacou que a equoterapia foi reconhecida como um método de reabilitação pela Lei 13.830/2019. É importante ressaltar que, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não se enquadrem na classificação de transtornos globais do desenvolvimento de acordo com a CID-10 F84, as operadoras de planos de saúde não podem se eximir da obrigação de cobrir tratamentos multidisciplinares e ilimitados prescritos para beneficiários que apresentem qualquer um dos transtornos globais do desenvolvimento.

A ministra destacou que a operadora deve disponibilizar em sua rede credenciada profissionais capacitados para o atendimento do beneficiário. Somente na ausência de prestadores credenciados, a operadora é responsável por garantir o atendimento com profissionais escolhidos pela família, seguindo as disposições da Resolução Normativa 566/2022.

Essa decisão do STJ é uma vitória importante para as famílias que enfrentam os desafios de lidar com a síndrome de Down e a lesão cerebral. Ela garante o acesso a tratamentos essenciais, como a equoterapia, que desempenham um papel fundamental no desenvolvimento e na qualidade de vida de seus entes queridos. As famílias podem buscar amparo legal para garantir os direitos de seus filhos e parentes, contando com a jurisprudência favorável estabelecida pelo STJ nesses casos.

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